學產基金補助學校辦理 111 年度工讀服務計劃申請表（本表需上傳）

申請學校全銜： 編號： (免填)

郵遞區號
： 地址：

申請學校工讀服務工作性質分類勾選欄:

□（一）社區教育服務。	□（二）職能專長之教導。

□（三）鄉土文化保存及推廣服務。	□（四）自然生態保育宣導及教育服務。

□（五）育幼、養老、教養機構服務。	□（六）協助推展學產基金業務。

隊名： 填表日期：民國 年 月 日

服務目的
辦理工讀服務之具體計畫	工讀服務地點

被服務單位簡介	(如至安養院服務，建議選擇公立或非營利安養機構)。

預估參加活動接受服務人數

工讀服務內容

工讀服務時間 (每日工讀需工作滿8小時，不包括訓練、休息、通車、準備、賦歸)	自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止。 共 週， 天。

接受服務對象之溝通、協調經過摘要
工讀學生資格條件	□弱勢學生* □低收入戶家庭 □中低收入戶家庭 □家境清寒家庭 □身心障礙學生 □原住民學生 □新住民家庭 以學校為單位組隊方式辦理，團隊之弱勢學生人數比率應逾百分之五十； □一般學生
帶隊老師及服務隊人數	帶隊輔導老師： 人、工讀學生： 人(男： 人，女： 人) (必填)
預計被服務人數	人(男： 人，女： 人) (必填)
辦理工讀講習計劃	(一)時間： (二)地點： (三)主講人與主講內容：
其他特殊規劃說明
是否曾申請本項工讀補助？工讀地點及辦理績效如何？	□否。 □是。曾於 年度辦理。 地點：
備註：請另附活動企劃書檔案。【不同梯隊請分開填報】
本欄位11項資料請詳填，否則將不予補助 申請學校聯絡人(須學校正式教師或職員)姓名： 申請學校聯絡人(須學校正式教師或職員)職稱： 申請學校聯絡人(須學校正式教師或職員)電話： 申請學校聯絡人(須學校正式教師或職員)手機： 申請學校聯絡人(須學校正式教師或職員)傳真號碼： 申請學校聯絡人(須學校正式教師或職員)EMAIL： 申請學校工讀服務工作帶隊老師姓名： 申請學校工讀服務工作帶隊老師職稱： 申請學校工讀服務工作帶隊老師電話： 申請學校工讀服務工作帶隊老師手機： 申請學校工讀服務工作帶隊老師EMAIL：

※本申請表與網路申請填寫資料需相符，並需上傳（請以英文或數字檔名存檔）