臺北市芳和實驗中學停車場夜間及假日停車租用申請表

身份	一般民眾 □本校教職員工 □符合身心障礙停車資格 □本校退休員工
申請日期	/ /	□續約 □新約	租用期間：自 年 月 日至 年 月 日止。 租用方案： 季繳6,000元整。 一次繳交半年，優惠價10,800元整。 一次繳交全年，優惠價19,200元整。 長期租用及(曾)服務於本校者，優惠價15,360元整 身心障礙資格以半價計算(費用： )
申請人	身分證字號	出生年月日	/ /
通訊地址
電話(日)	電話(夜)	行動電話(必填)
車主姓名	身分證字號	與申請人關係
車牌號碼	車輛廠牌	車身顏色
使用人駕照	車輛行照/身心障礙專用停車證明(如有需要)
請黏貼影本	請黏貼影本
審查結果(審查單位填寫)

資格審查	□合格	□不合格

繳交費用	租車位新臺幣: 元整

承辦人	出納組長
事務組長	行政管理中心主任	校長
文書組長	備註	1.奉 核後請文書組用印。 2.如需身分證明，請檢附相關資料。

續背頁

切結書

本人 自 年 月 日起至 年 月 日止，依「臺北市芳和實驗中學停車場租用契約」申請在貴校停車場停放車輛（車號： ），並同意學校停車場僅出租停車位，供車輛停放之用，不負保管及賠償責任，特立此據為憑。

此致

臺北市芳和實驗中學

承租人：

身分證字號：

通訊地址：

電話：

中華民國 年 月 日